ホーム > 凍結保存期限の更新手続きおよび廃棄に関するご案内
【凍結日】から【更新後の保存期限日】が5年以内であれば、振込でも手続きが可能です。
凍結保存期間内に保存期間更新の手続きができていない場合、凍結検体は廃棄いたしますのでご注意ください。
当院から保存更新に関するご連絡は差し上げませんので、凍結保存期限日にご注意ください。
胚・精子・精巣組織の凍結保存は1年毎に更新手続きが必要です。
(他院から移送した検体は、移送日から1年ごとに手続きが必要です。)
*凍結日と凍結保存期限日は、凍結時または凍結更新時にお渡しした【凍結保存の同意書】に記載しています。
*お手続きの受付期間は、原則として更新期限の6ヶ月前から期限当日までとなります。
*手続き完了後のキャンセル・返金はできませんのでご了承お願いいたします。
*凍結保存している検体についての詳しい説明は、電話ではいたしかねます。来院でのご相談・更新手続きをお願いいたします。
(来院でのご相談・更新手続きを希望される方は、ネット予約で『胚説明・凍結更新』→『凍結更新』の枠をお取りください。)
凍結日より6年以上保存する場合は、費用加算があり医師の診察が必要ですので、来院での手続きをお願いいたします。(ネット予約で『胚説明・凍結更新』→『凍結更新』の枠をお取りください。)
*他院より移送した場合、移送日ではなく凍結日より6年以上保存するときに費用加算と医師の診察が必要ですので、来院での手続きをお願いします。
*再凍結した検体は、最初の凍結日から6年以上保存するときに費用加算と医師の診察が必要となります。
①【凍結保存についての同意書】を下記よりダウンロード・印刷し、必要事項を記入してクリニックへ郵送してください。同意書は本人の直筆でご署名ください。
受精卵の凍結保存についての同意書
精子・精巣組織の凍結保存についての同意書
同意書郵送の際に同封して頂きたいもの
○返信用封筒
長形3号封筒(A4三つ折りサイズ対応)をご用意ください。
返送先の住所を記載し、切手を貼付してください。
郵送先:
〒569-1116
大阪府高槻市白梅町4-13 ジオ高槻ミューズEX 5F
「後藤レディースクリニック 培養室」
尚、追跡希望の方はレターパックのみでの対応となりますので、ご了承の程お願い申し上げます。
②凍結保存更新費用を下記口座へお振込みください。
1年間の凍結保存更新費用は、検体の種類や個数に関わらず、凍結日ごとに33,000円(税込)です。
(振込手数料は患者様の負担とさせていただきます。)
銀行:滋賀銀行
支店:阪急高槻支店
預金種別:普通預金
口座番号:364617
名義:医療法人 後藤レディースクリニック
ご依頼人氏名には、名前の前にID番号の入力をお願いします。
凍結受精卵の場合は「妻のIDと氏名」
凍結精子・精巣組織の場合は「男性のIDと氏名」
(例)21435ゴトウハナコ
【凍結保存についての同意書】と【振込】の両方の確認ができましたら、『凍結保存についての同意書』の控えと領収書を返送いたします。
*1ヶ月以上経っても控えと領収書が郵送されてこない場合は、お手数ですがクリニックまでお問合せください。よろしくお願い申し上げます。
更新手続き完了です。
凍結保存の中止を希望される場合は、【凍結保存中止の依頼書】をクリニックの受付へ提出してください。費用はかかりません。
下記よりダウンロード・印刷して必要事項をご記入ください。
依頼書郵送の際に同封して頂きたいもの
○返信用封筒
長形3号封筒(A4三つ折りサイズ対応)をご用意ください。
返送先の住所を記載し、切手を貼付してください。
郵送先:
〒569-1116
大阪府高槻市白梅町4-13 ジオ高槻ミューズEX 5F
「後藤レディースクリニック 培養室」
尚、追跡希望の方はレターパックのみでの対応となりますので、ご了承の程お願い申し上げます。
受取り次第、内容を確認し控えを返送いたします。1ヶ月以上経っても控えが届かない場合は、お手数ですがクリニックまでお問合せください。よろしくお願い申し上げます。
小計 | 合計 | ||
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① | 20 年 月 日 | 33,000円 | 33,000円 |
② | 20 年 月 日 | 33,000円 | 66,000円 |
③ | 20 年 月 日 | 33,000円 | 99,000円 |
④ | 20 年 月 日 | 33,000円 | 132,000円 |
⑤ | 20 年 月 日 | 33,000円 | 165,000円 |