凍結保存期限の更新手続きおよび廃棄に関するご案内

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凍結保存期限の更新手続きおよび廃棄に関するご案内

【凍結日】から【更新後の保存期限日】が5年以内であれば、振込でも手続きが可能です。

凍結保存期間内に保存期間更新の手続きができていない場合、凍結検体は廃棄いたしますのでご注意ください。
当院から保存更新に関するご連絡は差し上げませんので、凍結保存期限日にご注意ください。

胚・精子・精巣組織の凍結保存は1年毎に更新手続きが必要です。
（他院から移送した検体は、移送日から1年ごとに手続きが必要です。）

＊凍結日と凍結保存期限日は、凍結時または凍結更新時にお渡しした【凍結保存の同意書】に記載しています。

＊お手続きの受付期間は、原則として更新期限の6ヶ月前から期限当日までとなります。

＊手続き完了後のキャンセル・返金はできませんのでご了承お願いいたします。

＊凍結保存している検体についての詳しい説明は、電話ではいたしかねます。来院でのご相談・更新手続きをお願いいたします。
（来院でのご相談・更新手続きを希望される方は、ネット予約で『胚説明・凍結更新』→『凍結更新』の枠をお取りください。）

凍結日より6年以上保存する場合は、費用加算があり医師の診察が必要ですので、来院での手続きをお願いいたします。（ネット予約で『胚説明・凍結更新』→『凍結更新』の枠をお取りください。）

＊他院より移送した場合、移送日ではなく凍結日より6年以上保存するときに費用加算と医師の診察が必要ですので、来院での手続きをお願いします。

＊再凍結した検体は、最初の凍結日から6年以上保存するときに費用加算と医師の診察が必要となります。

振込での保存期限の更新手続き

①【凍結保存についての同意書】を下記よりダウンロード・印刷し、必要事項を記入してクリニックへ郵送してください。同意書は本人の直筆でご署名ください。

受精卵の凍結保存についての同意書
 精子・精巣組織の凍結保存についての同意書

受精卵の凍結保存についての同意書の「記入見本」はこちら

同意書郵送の際に同封して頂きたいもの
○返信用封筒
長形3号封筒（A4三つ折りサイズ対応）をご用意ください。
返送先の住所を記載し、切手を貼付してください。

郵送先：
〒569-1116
大阪府高槻市白梅町4-13　ジオ高槻ミューズEX 5F
「後藤レディースクリニック　培養室」

尚、追跡希望の方はレターパックのみでの対応となりますので、ご了承の程お願い申し上げます。

封筒サイズ

②凍結保存更新費用を下記口座へお振込みください。
1年間の凍結保存更新費用は、検体の種類や個数に関わらず、凍結日ごとに33,000円（税込）です。
（振込手数料は患者様の負担とさせていただきます。）

詳しくはこちら

銀行：滋賀銀行

支店：阪急高槻支店

預金種別：普通預金

口座番号：364617

名義：医療法人　後藤レディースクリニック

ご依頼人氏名には、名前の前にID番号の入力をお願いします。

凍結受精卵の場合は「妻のIDと氏名」
凍結精子・精巣組織の場合は「男性のIDと氏名」
（例）21435ゴトウハナコ

【凍結保存についての同意書】と【振込】の両方の確認ができましたら、『凍結保存についての同意書』の控えと領収書を返送いたします。

＊1ヶ月以上経っても控えと領収書が郵送されてこない場合は、お手数ですがクリニックまでお問合せください。よろしくお願い申し上げます。

更新手続き完了です。

凍結保存中止の手続き

凍結保存の中止を希望される場合は、【凍結保存中止の依頼書】をクリニックの受付へ提出してください。費用はかかりません。
下記よりダウンロード・印刷して必要事項をご記入ください。

凍結保存中止の依頼書

依頼書郵送の際に同封して頂きたいもの
○返信用封筒
長形3号封筒（A4三つ折りサイズ対応）をご用意ください。
返送先の住所を記載し、切手を貼付してください。

郵送先：
〒569-1116
大阪府高槻市白梅町4-13　ジオ高槻ミューズEX 5F
「後藤レディースクリニック　培養室」

尚、追跡希望の方はレターパックのみでの対応となりますので、ご了承の程お願い申し上げます。

封筒サイズ

受取り次第、内容を確認し控えを返送いたします。1ヶ月以上経っても控えが届かない場合は、お手数ですがクリニックまでお問合せください。よろしくお願い申し上げます。

よくある質問

Q.1　2020年1月5日に2個、2020年1月7日に4個、受精卵を凍結しました。全て更新したいのですが、保存更新料はいくらになりますか？

A.　種類や個数に関わらず、検体種類・凍結日ごとに費用をいただいていますので、33,000円×2日分で66,000円になります。
但し、更新後の保存期間が6年以上となる場合（例；2015年1月に凍結した胚を更新希望の場合、2020年1月～2021年1月の期間の保存手続き）は、医師との診察が必要となり、費用の加算もありますので、振込での手続きを受け付けておりません。ご注意ください。

凍結更新のための振込費用早見表

		小計	合計
①	20 年月日	33,000円	33,000円
②	20 年月日	33,000円	66,000円
③	20 年月日	33,000円	99,000円
④	20 年月日	33,000円	132,000円
⑤	20 年月日	33,000円	165,000円

Q.2　早めに手続きをしておきたいのですが、いつから受け付けてもらえますか？

A.　凍結保存の更新は、来院および振込での手続きともに保存期限の6か月前から受け付けております。入院や海外赴任などの事情でさらに前倒しで手続きが必要な場合は、手続きの前にクリニックに電話でお問合せください。『保存中止の依頼書』は随時受け付けております。

Q.3　海外に転勤してしまうので2年分の更新手続きをしておきたいのですが可能ですか？

A.　更新手続きの前に一度、クリニックに電話でお問合せください。更新手続きはお受けしますが、後日更新手続きの取り消しと返金はいたしかねます。例えば、保存期限が残り1年以上あるが融解胚移植を行い凍結胚が無くなった場合でも、残り1年分の返金はできませんのでご了承ください。

Q.4　領収書と控えを自宅以外の住所に送付してもらうことは可能ですか？

A.　返信用の封筒にご希望の住所を記入してください。
＊凍結の同意書には、ご本人様確認のため、当院で登録している住所もご記入ください。

Q.5　凍結胚は保存を継続し、凍結精子は廃棄を希望しています。廃棄の手続きも必要ですか？

A.　廃棄をご希望の検体についての【凍結保存中止の依頼書】の提出をお願いいたします。廃棄に対しては、費用はかかりません。

Q.6　今回、更新手続きを行った受精卵で、二人目の治療を始めたいと考えています。いつ頃に受診したらいいでしょうか？

A.　お二人目希望のご相談はいつご来院いただいても構いませんが、断乳されていて、月経が2回以上あってから診察に来ていただいた方が、その後の予定をスムーズに決めていただけるかと思います。ただし、個人差がございますので外来受診にて医師とご相談ください。
＊同意書とともに診療内容に関してのご質問をいただいても、お手紙でのご返答は控えさせていただいております。お手数ですが、クリニックに直接お問い合わせをお願いいたします。